Výhody a úskalí medicíny založené na důkazu (EBM – evidence based medicine)

Výhody a úskalí medicíny založené na důkazu (EBM – evidence based medicine)

Za poměrně krátkou dobu se podařilo v léčení změnit způsob lékařského umění a nahradit ho „tvrdou vědou“, která podle statistiky určuje téměř všechny lékařské doporučené postupy.

Proč a kdy vlastně vznikla medicína založená na důkazu, tzv. evidence-based medicine (EBM)?

Za první oficiální formulaci EBM se považuje definice Sacketta a kol. z r. 1996. Prvotní idea vzniku EBM byla velmi rozumná. Měla za cíl poskytnout pacientovi tu neúčinnější formu léčby na jeho zdravotní problém. Jak ale tohoto cíle dosáhnout? Víme velmi dobře, že každý člověk je individuální bytost a působí na něj denně mnoho faktorů, které jeho nemoc ovlivňují. Při akutních formách onemocnění, kde je obvykle potřeba velmi rychle zasáhnout se lze ve většině případů spolehnout na statisticky zpracovatelné informace o postupech, které vedli ke změně zdravotního stavu. Je to dáno tím, že vlivy prostředí, či behaviorální zvyky se v krátkém časovém horizontu příliš nemění. Čím je ale nemoc chroničtější, tím více mají statistická data pouze velmi omezenou výpovědní hodnotu. Je to dáno především tím, že statistika neumí zhodnotit několik vlivů (ať už pozitivních nebo negativních) zároveň. Ty se navíc v průběhu času mění. Proto jsou v původní definici také další faktory, ze kterých každý má stejnou váhu, jako statistické zpracování dat.

Jaká je realita v lékařství dnes?

Podařilo se nám lékařské umění z medicíny téměř vytlačit, protože jsme ho nahradili „vědou“. Pár výjimek tvoří obory, jako jsou například: plastická chirurgie, psychologie, rehabilitace, akupunktura a další, i když i v těchto odvětvích medicíny je snaha přesunout umění léčby na okraj oboru. Dokonce už i ve většině oficiálních formulací jsme vše učinili pro to, abychom umění vyškrtli.

„Léčíme podle pravidel současné lékařské vědy.“

To nám ale zdaleka nestačilo. Věda dostala jasné pravidla, jak má vypadat – tedy místo slova věda často zní: „Evidence based medicine“. Kdybychom dodržovali původní Sackettovu koncepci možná by to nebylo ještě tak špatné. My jsme ale z ní 2 součásti úplně škrtli. Nezůstali jsme bohužel ani u toho. I studijím jsme dali jasný rozměr, jak mají vypadat – musí splňovat přesně danou metodiku, jinak prý nejsou validní.

Je namístě se ptát, pro jaké formy léčby je tato metodika vhodná a pro které ne? Myslím, že každý kdo se v problematice alespoň trochu orientuje, rychle přijde na to, že je daleko vhodnější pro farmaka (které mají nízkou variabilitu a velkou uniformitu) na rozdíl od jiných postupů, u kterých je tomu naopak. Pokud tedy použijeme v léčbě postupy, které je potřeba přizpůsobit konkrétnímu pacientovi a v čase je podle průběhu nemoci měnit, nemáme šanci je do formátu těchto studií vůbec dostat. To, že by mohlo lidské vědomí nějak zasáhnout do léčby, se nebere do úvahy. Kdo něco podobného tvrdí, je obvykle považován přinejmenším za blbce a v horším za blázna.

Jak většina lidí jistě ví, medicína je v západní společnosti velkým byznysem. Pokud se podaří některé farmakum, či jiné léčebné formě dostat do tzv. doporučených postupů, je to pro firmu, která dané farmakum vyrábí zlatý důl. Je vysoce pravděpodobné, že většina lékařů tento postup bude dodržovat a tedy zisky budou velké. Aby se farmakum dostalo do doporučeného postupu, musí projít velmi nákladnou cestou, která se počítá na minimálně desítky, ne-li stovky miliónů korun, možná i více. Ale vzhledem k potenciálním ziskům je přece tato cesta možná. Pro běžný postup lékařského umění, který je finančně nenákladný něco podobného nepřichází do úvahy. Nikdo si nemůže dovolit nákladné studie a tedy šance dostat se do doporučených postupů je velmi malá.

Na chvíli si virtuálně sám sebe představím jako majitele firmy, která bude chtít na prodeji svého léku co nejvíce vydělat a nebude hledět na nic jiného. Jak tento způsob nejlépe realizovat?

1. Zaplatím studie, které budou mít takový dizajn, který s velkou pravděpodobností potvrdí účinek mého léku.
2. Na základě studií bude lék zařazen do doporučeného postupu.
3. Vyhlásím, že se má dodržovat jedině „doporučený postup“ a ostatní postupy, že jsou ohrožením pacienta, protože jsou méně účinné.
4. Tímto dosáhnu v krajním případě to, že pokud bude mít pacient správnou diagnózu, lékař už vůbec nemusí přemýšlet nad léčbou a uplatní můj lék (tedy dodrží doporučený postup). Tím také bude schopen léčit ještě víc pacientů, protože nebude ztrácet čas svým přemýšlením.
5. Abych si vše pojistil, postraším lékaře, kteří by chtěli používat svůj vlastní rozum, že se vystaví riziku žaloby. Doporučený postup bude právně snadněji obhajitelný než zdravý úsudek lékaře.

Možná tento virtuální příklad něco připomene z dnešní reality a pomůže k náhledu na léčbu některých (zejména civilizačních) nemocí.

Pokud vývoj medicíny půjde nadále takto radikálním směrem, aniž by respektoval ostatní součásti naší existence, můžeme očekávat nemalé problémy. Tak, jak jsme to mohli vidět opakovaně v historii (nejen) medicíny. Jakýkoliv myšlenkový proud, pokud se začne radikalizovat, úplně zničí svůj původně rozumný záměr a stane se regresivní. Pokud vyškrtneme z lékařského povolání kreativitu, intuici, zkušenost a další vlastnosti je jen otázkou času, kdy začne stoupat počet lékařů se syndromem vyhoření a další neblahé důsledky.

Odpůrci medicínských metod, u kterých jde o syntézu vědy a umění, v některých případech správně poukazují na to, že jde o podvod, placebo, sugesci a podobně. Ano, stává se, že někdo z lékařů, kteří se věnují těmto metodám, podlehne subjektivním dojmům své osobnosti a začne pacientům dávat falešné naděje. Také někdy může léčit nesprávně, díky nedostatečném vzdělání, nebo prostě začne zneužívat naivitu některých pacientů. Toto se ale stává i v konvenční medicíně. Ovšem bylo by velkou chybou zařadit do této skupiny také lékaře, kteří poctivě léčí své pacienty pomocí svého umění.

Metody integrativní medicíny taky někteří církevní a jiní představitelé označují za okultní, magické atd. Dost často se stává, že tím vzniká ještě větší zmatek, protože se s pojmy žongluje bez toho, aby byl řádně vysvětlený jejich význam. I v běžné medicíně, ale v integrativní obzvlášť, je proto nutné zkoumat svůj úmysl. Pokud máme úmysl při léčbě čistý, není důvod mít přehnané obavy. Nejlepší ochranou každého lékaře je poctivost v tom, co dělá. K tomu je potřeba přidat zdravé rozlišování toho, co je opravdu hodnotné a co je marnivé. To by mělo být součástí v každé formě léčby (ať už se to týká konvenční či integrativní medicíny). Existují určité znaky, které nám můžou v řadě případů napovědět, jestli je směr naší léčby pro pacienta požehnáním či prokletím. Povídání o nich by jistě vydalo za další článek.

Nepředpokládám, že problémy současného lékařství a také lékařské vědy či umění bude možné vyřešit právními nebo jinými opatřeními. Ty budou mít vždy své limity a nebudou úplně spravedlivé. Je tedy na místě aby pomoc pacientům přicházela od vzdělaných lékařů, kteří budou rozvíjet své dovednosti ve vědě i v umění. Nenechají se zastrašit tím, že jim budou někteří kolegové vnucovat, že jsou nevědečtí a šarlatáni.

Nedávno jsem narazil v knize „Bůh a peníze“ od autorů A. Grüna a J. Zeitze na citaci o fungování přírody podle Matthiase Nöllskeho. Jsou zde uvedeny první čtyři z deseti základních tezí:

1. Příroda vůbec nezná perfekcionismus. Všechny organismy jsou více či méně podařená kompromisní řešení, vyvážená mezi navzájem si odporujícími požadavky, jako je například rychlost a síla.
2. Příroda sází na rozmanitost a brání se standardizaci. Žádný organismus není úplně totožný s jiným. Tímto způsobem mohou být zachovány nejrůznější vlastnosti a schopnosti.
3. Neexistuje „vítězná strategie“. Naopak existuje ohromné množství možností, jak uspět. Od každého organismu se vyžaduje, aby rozvinul svou vlastní strategii přežití – přiměřeně svým možnostem a životnímu prostředí.
4. Další substanciální vývoj existuje pouze ve spojení s bezpočtem nezdarů. Proto mohou stále znovu něco vytvářet pouze systémy, které dovolí, aby většina pokusů ztroskotala.

Nemocný člověk je také součástí přírody. Abychom mohli zodpovědně léčit své pacienty, budeme muset přírodu respektovat. Když budou zákony přírody překračovat i lékaři, dříve či později onemocnění také a celá medicína se stane nemocnou.

Současná západní medicína málo řeší potenciální dlouhodobé nežádoucí účinky. Nerespektuje přírodní, behaviorální a další vlivy. Chce hlavně tvrdými a vysoce účinnými zásahy ovlivňovat zdraví člověka, podobně jako to často činí západní svět v jiných oblastech (např. vysoké výnosy v zemědělství…atd.). Lékaře, kteří se nechtějí tomuto systému podřídit, zesměšňuje a v krajním případě také cenzuruje. Že je současný způsob medicíny hrubě neekologický také nikoho netrápí… Patologicky přehnaně vědecká medicína se snaží budit dojem, že je pro pacienty to nejlepší. Když se na ní podíváme okem statistiky zjistíme, že je to pouze iluze, které mnoho lékařů věří. Např. v USA se v nemocnici za rok poraní nebo špatně léčí více než milion pacientů a z nich nakonec 180 000 na tyto následky umírá. (McTaggert, Lynne: Was Ärzte Ihnen nicht erzählen. Kernen: Sensei Verlag, 2000. Str. 27). Studie American Medical Assotiation konstatuje, že každoročně v USA zemře více než 100 000 pacientů v důsledku nepředvídaných účinků správně předepsaných léků vázaných na lékařský předpis, u dalších 2 000 000 pacientů dojde k těžkým vedlejším nežádoucím účinkům nebo k trvalému poškození (v této statistice nejsou zohledněny chyby v předpisu, předávkování nebo zneužití léků). (Starfield B.: „Is US Health really the best in the Word?“, in: Journal of the American Medical Association 248/4. July 26, 2000). Je tedy na místě uvažovat jestli by nebylo vhodné do léčby našich pacientů více aplikovat akupunkturu a další přidružené techniky, které mají minimum nežádoucích účinků a tedy nejlépe respektují Hippokratovo – „Primum non nocere.“ Jsem rád, že generace akupunkturistů před námi vytvořili podmínky pro formu medicíny, která otevírá možnosti pro lékaře, kteří mají chuť léčit své pacienty podle nejlepšího vědomí a svědomí. Přeji si, aby se naší mladší generaci podařilo na tuto tradici alespoň částečně navázat.

I když by po přečtení některých pasáží v textu mohla řadu lékařů chytat skepse či zlost, nemyslím si, že bychom měli klesat na duchu. Jak víme z nedávného období, kdy jsme si mysleli, že všechno vědou vyřešíme, nepředpokládám, že vývoj by šel dál jenom tímto směrem. Současný způsob lékařské vědy má své kladné stránky, ale i limity. Pokud by nastal „ideální scénář EBM“, tedy to, že všichni na planetě léčíme jediným a nejúčinnějším způsobem, tak bychom mohli mít vážné obavy. Tato absurdita ale nikdy nenastane. V historii i v přírodě k progresu vedla vždy určitá variabilita, ne stejnost. Víme dobře, jak v minulém režimu umělé pokusy o stejnost dopadli. Proto dále rozvíjejme všechny naše formy vnímání abychom mohli pacienty nejen léčit, ale i vyléčit.

MUDr. Peter Olšák
Fakultní nemocnice Olomouc

I homeopatie je metoda založená na umění léčit. UMĚNÍ znamená umět, tedy mít znalosti, ale také být kreativní! Vyžaduje individuální přístup k pacientovi, zhodnocení všech funkčních symptomů těla i mysli. Je ověřena klinickou praxí mnoha generací lékařů – homeopatů. A věda už od 70.let minulého století prokázala, že procesy těla a mysli jsou přes neurotransmitery propojené. Pacienti se stejnou diagnózou mohou mít rozlišné individuální symptomy odpovídající různým homeopatickým lékům. Tedy současná metodologie EBM nemůže objektivnímu hodnocení účinnosti homeopatické léčby vyhovovat.

Právě používání individuálního přístupu vyžaduje od lékaře velké znalosti, kreativitu a empatii. Tyto vlastnosti by měly být atributy každého lékaře. Tento přístup přináší v praxi lepší výsledky, což je k dobru pacientů, motivací pro lékaře a prevence syndromů vyhoření.

MUDr. Hana Váňová, Litovel